体育网投
12320

手機版

微信公衆號

鼻咽癌早診早治項目技術方案

2007-02-08

 

本項目擬在廣東省四會市和廣西壯族自治區蒼梧縣鼻咽癌高發區開展篩查以及早診早治工作。篩查對象爲3059歲當地居民 。採用頭頸部檢查及EB病毒抗體(VCA/IgA)檢測作爲初篩手段,陽性者進一步進行血清學檢查及鼻咽鏡檢查,以組織病理檢查爲確診依據  。以早期發現率、早治率和死亡率爲終點進行績效評價 ,同時進行獨立的衛生經濟學評價,以便進一步完善篩查方案。

具體篩查人數:廣東省四會5000人,廣西蒼梧縣5000人 。3年內每地累計篩查人數可能達到15000人。

一、人羣的選擇

(一)隊列的建立

本項目是以人羣爲基礎的早診早治工作,要求項目開展前就要明確篩查人羣和對照人羣 ,以便對方案進行評價 。建議從當地公安機關戶籍部門獲得篩查人羣、對照人羣的總人口並建立數據庫,隨之開展項目覆蓋的縣(區,鄉)全人羣的全死因監測 。在全死因監測的基礎上,重點做好腫瘤發病及死亡登記 。腫瘤的發病及死亡登記按照《中國腫瘤登記工作指導手冊》的各項標準進行 。

(二)篩查人羣的選擇

採取整羣抽樣的方法  ,確定鼻咽癌發病率較高的鄉或村作爲篩查人羣 ,完成全人口註冊登記 。開展鼻咽癌健康知識宣傳,提高鼻咽癌健康知識的知曉率及高危人羣的參與率  。篩查人羣中符合項目標準的對象參加篩查的順應性不低於70%  ,早期治療率不低於應治療人數的80%  。

重點篩查對象爲高發區3059歲當地居民(無其他嚴重疾病,自願參加並且能接受檢查者) 。根據以往現場研究 ,30-59歲的人羣約佔總人口的1/3,按照參加率爲70%計算,如每年每地篩查人數不少於5000人 ,3年篩查組覆蓋的總人口應不少於65000人。

(三)對照人羣的選擇

對照人羣和篩查人羣在地理上要有一定的緩衝區,以避免對照人羣中的某些人蔘加早診早治項目而造成的偏倚  。對照地區也相應開展以腫瘤發病及死亡登記爲主的全死因監測 ,以便最終評價早診早治的績效。此外選取小樣本對照人羣進行危險因素的監測 ,用以質控篩查人羣與對照人羣的可比性。

對照人羣的各種情況(飲食習慣、社會經濟狀況等)應儘可能與目標人羣一致。對照人羣應該與篩查人羣同時開展基線調查。對照人羣的基線調查可按村分層隨機抽樣開展 。樣本的大小根據各現場的實際情況決定 ,但原則上不少於600人 ,每個年齡組(5歲一個年齡組)不少於100人。

二、篩查流程圖

集體宣教 ,簽署知情同意書

病史調查、頭頸部檢查、末梢血VCA/IgA檢測

180 > VCAIgA1:5

鼻咽鏡檢查

EAIgAEAIgG

任何一項陽性

鏡下無異常

鏡下異常

活檢、病理檢查

中、重度異型增生/化生

治療

隨訪(1/6個月)

1年後複查

陰性

1年後複查

體檢正常、血清檢查陰性

有症狀或體檢異常或VCAIgA1:80

5年後複查

註冊登記30-59歲當地居民


三、篩查程序

()知情同意

所有參加篩查的羣衆都必須參加知情同意程序。該程序包括兩部分:首先召集參加篩查的羣衆  ,集中宣講篩查的目的、意義以及參加篩查的獲益和可能的危險,宣讀知情同意書 ,回答羣衆的問題  。然後由專人向參加篩查的羣衆說明篩查的相關情況,進一步回答不明白的問題 ,最後在自願的原則下籤署知情同意書。

(二)問卷調查

簽署了知情同意書的羣衆接受基線信息調查 。基線信息調查包括健康知識調查、以及醫院診治情況調查二部分,統一由事先完成專業培訓的調查人員進行  。所有正式調查進行之前,應該根據當地實際情況,進行預調查,以便熟悉調查項目,瞭解調查過程中可能出現的其它問題,及時向癌症早診早治示範基地專家組反映 。基線信息調查是評價項目績效的基準,十分重要。

健康知識調查主要包括癌症的綜合知識和鼻咽癌的防治知識兩部分。癌症防治知識基線調查應該在早診早治工作正式開展前完成 ,以便準確瞭解開展早診早治前當地羣衆的健康知識情況 。

臨牀調查主要包括個人基本信息、家族史以及簡單的健康體檢 。

醫院診治情況調查主要收集當地醫院鼻咽癌收治病人的基本情況 ,包括各期病人的比例、治療方法等 。

以上基本信息基線調查表中的每一個項目,嚴格按照編碼說明進行調查和填寫。每天完成的調查表 ,要求隨機抽取10%進行復查 ,複查後各項目的符合率不得低於90%  。資料要求兩遍錄入,然後以原始調查表爲標準 ,校對兩遍錄入的數據後 ,整理成最終數據庫 。數據庫上報時要求同時上報字段及編碼說明文件。

(三)臨牀檢查

1.疾病史詢問

    鼻咽癌篩查時首先要詢問篩查對象的病史和家族史,此方法最爲簡便,也極爲有效 。篩查對象主訴的一些症狀能爲臨牀醫生提供重要的信息,使臨牀醫生加強警惕性 。

2.頸部淋巴結觸診

每個篩查對象都應進行此項檢查。檢查時應注意順序,以免遺漏 。一般可按如下順序進行:①頸深上組淋巴結,即頸內靜脈鏈前方(二腹肌後腹深面)或後方(乳突尖前下方和胸鎖乳突肌的深面)的淋巴結 ,以及頸深中、下組淋巴結;②頸後三角區的副神經淋巴結鏈;③鎖骨上區的頸橫動脈淋巴結鏈;④頜下、頦下、耳前、枕後等淺組淋巴結。鼻咽癌頸淋巴結轉移,最常出現在頸深上組淋巴結的前組(二腹肌後腹深面)或後組(在乳突尖下方和胸鎖乳突肌的深面) ,一部分首先出現在頸後三角區的副神經淋巴結 。檢查到這些部位淋巴結腫大 ,特別是頸深上組淋巴結時,應高度懷疑鼻咽癌。

3.血清EB病毒多種抗體檢測

EB病毒相關的不同抗體反映了EB病毒急性、慢性、持續感染、恢復期或既往感染等狀態 。檢測這些相應抗體 ,有助於疾病的診斷和治療 。這些多種抗原抗體反應檢測的意義已在自然人羣、鼻咽癌高危人羣、癌前病變、早期癌變的檢出中得到驗證。

血清EB病毒VCA/IgA檢測、血清EB病毒EA/IgA檢測、血清EB病毒EA/IgG檢測均採用免疫酶法。

檢測結果的判斷標準如下。陰性細胞:細胞不着色 ,或呈淺棕色的背景顏色 ;陽性細胞:爲棕色的細胞,在胞膜周圍着色深 。

4.鼻咽鏡檢查

1)間接鼻咽鏡

    間接鼻咽鏡檢查工具和操作較簡單,可以直接窺視鼻咽腔 ,對診斷鼻咽癌和發現早期粘膜病變具有重要意義 。

    方法:受檢者正坐 ,頭稍前傾、張口、用鼻呼吸 ,檢查者左手持壓舌板,壓下舌前23 ,擴大咽弓舌根距離 ,右手持加溫而不燙的鼻咽鏡 ,鏡面向上 ,送入軟齶背面與咽壁之間,儘量避免觸及舌根、咽弓、咽壁 ,以免引起咽反射影響檢查。旋轉鏡面可觀察到鼻咽各壁的結構 ,應按順序依次檢查鼻咽頂(特別是前頂區)、兩側壁(尤其注意檢查咽隱窩) ,並進行雙側對比 ,觀察鼻咽腔雙側是否對稱,鼻咽腔是否狹窄。檢查中應特別注意鼻咽粘膜有無增厚、粗糙、充血、出血、潰瘍、浸潤、新生物等。凡孤立性結節或不對稱粘膜下隆起,特別是在側壁或在腺樣體基礎上發生者,更應注意。一般情況下,大多數受檢者可在鼻咽間接鏡下窺視到鼻咽各壁的正常結構或異常改變 ,若咽反射敏感者 ,可用1%~2%的卡因噴咽13次做粘膜表面麻醉後再檢查 。

2)鼻咽纖維鏡

    由於鼻咽纖維鏡鏡身柔軟 ,操作方便,有放大視野的作用,並可在直視下直接咬取可疑組織進行活檢。因此,這一檢查方法已應用於鼻咽癌的篩查 。

    方法:先用2%麻黃素對雙側鼻腔噴霧以收縮鼻甲及收縮微小血管,然後用1%~2%的卡因對雙側鼻腔噴霧及吸入鼻咽作表面麻醉,各23次後 ,病人仰臥於檢查牀上,術者左手持鼻咽纖維鏡操縱部 ,右手持纖維鏡插入部的上方 ,從一側鼻腔經下鼻道插入纖維鏡至鼻咽部 ,通過調節彎曲部的角度 ,以觀察鼻咽腔的全腔狀況、結構、對稱性 ,粘膜色澤,有無新生物及新生物部位、大小、形態等 。在進鏡及退鏡過程中  ,仔細觀察雙側鼻腔有無可疑病竈 。

5.鼻咽活體組織檢查

鼻咽間接鏡或鼻咽纖維鏡檢查發現鼻咽部有可疑病竈或腫瘤,均需要作鼻咽活體組織檢查 ,以明確病理診斷。

四、鼻咽癌的組織學類型

()鼻咽癌的癌前病變

    鼻咽癌的癌前病變是指上皮的中度或重度異型性改變,輕度異型性改變不能認爲是癌前病變 。

()角化性鱗狀細胞癌或鱗狀細胞癌

    鼻咽角化性鱗狀細胞癌可分爲分化好、中等分化和分化差三級。

()非角化性癌

    鼻咽非角化性癌可分爲分化型、未分化型和混合型三亞型。無論是鼻咽分化型非角化性癌或鼻咽未分化癌,均可導致數量不等的淋巴類細胞浸潤  。癌細胞核內可檢測到EBERs 。這種類型的腫瘤稱爲淋巴上皮性癌。

1.分化型非角化性癌

有些鼻咽分化型非角化性癌的癌細胞幾乎完全呈梭形 ,這時可稱爲“梭形細胞非角化性癌” 。

2.未分化型非角化性癌或鼻咽型未分化癌

    經典的鼻咽未分化癌 ,在我國曾被稱爲“大圓形細胞癌”。

3.混合型非角化性癌

()鼻咽腺癌

1.普通型腺癌

    腺癌也可以分爲分化好、中等分化和分化差三級 。有時可見竈性鱗狀化生竈 ,可稱爲“伴有竈性鱗狀化生的腺癌” 。如果癌細胞雙相分化十分明顯 ,腺性與鱗化同時並存,則應稱爲“腺鱗癌” 。“乳頭狀腺癌”是鼻咽腺癌的一種較爲多見的亞型 ,有些鼻咽粘液腺癌,其組織形態學與結直腸腺癌類似,可稱爲“腸型腺癌” 。

2.涎腺型腺癌

    其中最常見的是腺樣囊性癌 ,其次是粘液表皮樣瘤 。

()原位癌

五、治療原則

放射治療是鼻咽癌首選的根治方法 ,按照分層綜合治療原則 ,多數早期病例採用單純放射治療即可 ,少數放射敏感性差的腫瘤和晚期病例可加輔助化療或增敏劑等  ,以提高療效 。對於部分早期患者 ,如腫瘤侷限於腔內、後鼻孔輕度受侵的患者 ,也可外照射+後裝治療,以減少外照射的損傷。

1.常規鼻咽外照射

採用60Coγ線或直線加速器68MV高能X線 ;頸淋巴結照射採用60Coγ線或直線加速器68MV高能X線 ,以及612Mev的電子線或180210KV深部X線 。採用直線加速器68MV高能X線  ,總劑量66-70Gy,33-35次,6-7周。照射的常規分割法爲每週5天,1/天 ,組織劑量(DT1.82Gy/次,連續照射 。

2.腔內近距離放射治療

腔內近距離治療採用高劑量率192(192Ir) ,其有效劑量分佈僅限於1cm內的腫瘤,治療範圍具有一定的侷限性 ,因而只能治療比較小而且表淺的腫瘤,作爲外照射的補充治療手段 。臨牀上常與外照射配合用於早期病例、放療後鼻咽部殘留以及鼻咽復發病例的治療。劑量與分割方法:鼻咽病竈外照射60Gy,加後裝治療1025Gy  。每次35Gy  ,每週23次 。

3.調強適形放射治療和立體定向放射治療

有條件的鼻咽癌患者可選擇調強適形放射治療 。常規放療後鼻咽病竈殘留較大 ,不適合做後裝治療的患者,可選擇做分次立體定向放射治療。

六、隊列隨訪

(一)隊列的隨訪包括目標人羣的隨訪和對照人羣的監測兩部分 。隨訪的主要工作是做好兩個人羣的腫瘤發病及死亡登記報告 ,減少漏報和錯報 ,特別是對照人羣的漏報和錯報。腫瘤發病及死亡的分類和編碼應使用ICD-10 ;診斷依據中組織學診斷的比例不低於70% ;死亡醫學證明的比例不高於2% 。

(二)各點除計算鼻咽癌粗發病率、死亡率外 ,還應計算中國調整率和世界調整率,結果寫入年度報告中 。中調率統一使用中國1982年人口構成數據 ,世調率統一使用1985年世界衛生組織公佈的世界人口年齡構成 。

七、質量控制

(一)流行病學部分

1.調查表中的每一個項目,嚴格按照編碼說明進行調查和填寫。填寫內容統一使用正楷漢字填寫  ,避免使用草寫、簡寫代替 。

2.正式調查進行之前,培訓調查員,應該根據當地實際情況 ,進行預調查。

3.每天完成的調查表,主要檢查基本信息是否完整,補充不應有的空項、漏項 ,初步檢查有無明顯的填寫錯誤或邏輯錯誤。每天完成的調查表 ,要求隨機抽取2%進行復查 ,複查後各項目的符合率不得低於90% 。

4.數據要求兩遍錄入 ,然後以原始調查表爲標準 ,校對兩遍錄入的資料, 整理成最終數據庫。

(二)臨牀部分

1.醫生取活檢時,如遇到鼻咽出血者應採取相應的止血措施,少量出血可用1%麻黃素止血 ,如持續出血或出血較多者可行鼻咽填塞。

2.檢查使用的器械消毒方法參見衛生部2004年內鏡清洗消毒等規範。


附件2-1

鼻咽癌篩查知情同意書

姓名   ______________                                ID|__|__|__|__|__|

鼻咽癌是常見惡性腫瘤之一 ,在中國南方省份發病率較高 。早期發現的鼻咽癌病人經早期治療可以獲得較好的效果 。

一、篩查過程

首先 ,我們需要了解您的一般情況和病史 ,並進行頭頸部檢查 ,採集末梢血(手指或耳垂)0.3毫升,檢測EB病毒抗體。如果EB病毒抗體陽性,則要進一步進行鼻咽鏡檢查 。有可疑病變則取鼻咽組織送病理確診。

二、參加篩查的風險

篩查的常規檢測不會對身體造成損害。只有當取鼻咽組織活檢時 ,可能會引起少量出血 ,活檢組織非常小(數毫米),且採用粘膜麻醉,只有輕微的疼痛。

三、參加篩查的益處

早期診斷的鼻咽癌患者5年生存率一般超過80%,而晚期鼻咽癌患者5年生存率僅20%左右 。而且早期鼻咽癌患者的治療費用遠低於晚期患者 ,對篩查發現的病人,我們將優先安排進行相應的治療。

四、篩查資料的保密性 

所有個人資料將是保密的,由醫院和項目負責人保存  。您的姓名不會出現在任何公開發表的媒介中 ,也不會泄密給其他單位或個人  。

五、自願原則

您的參加系自願性質,並且在任何時間都有退出的權力。

六、篩查聯繫人

在參加篩查的過程中 ,如果您對有關篩查情況或您的權利有所疑問時 ,可以與_____________醫院___________醫生聯繫 ,電話:

七、自我申明

    我已充分理解了這份知情同意書  ,我同意參加這次篩查 。。

八、簽名

    參加者簽字:    _____                  日期:_________

    醫務人員簽名:  ______                日期:_________


附件2-2

調查對象順序號:|___|___|___|___|___|

調查對象姓名:__________________

調 間:______       

鼻咽癌早診早治項目

----癌症防治知識調查表

第一部分(癌症綜合知識)


1.1.你知道我國常見的癌症有哪些(可多選)?

     1.肺癌 ,肝癌 ,胃癌,食管癌  |___|

     2.結、直腸癌                |___|

     3.乳腺癌,子宮頸癌          |___|

     4.前列腺癌  ,鼻咽癌          |___|

 

1.2.70年代以來,我國患癌症的人數|___|

    1.越來越多         2.越來越少

    3.沒有多大變化         4.不太瞭解

 

1.3.你知道我國癌症的主要危險因素有哪些?(可多選)

    1.吸菸,飲酒               |___|

    2.各種感染因素             |___|

    3.不合理的飲食習慣        |___|

    4.職業危害                 |___|

 

1.4.下列那些預防措施可以減少癌症的發生(可多選)

     1.戒菸 ,少飲酒                 |___|

     2.乙肝疫苗的接種               |___|

     3.合理膳食和適當的鍛鍊        |___|

     4.消除職業危害                 |___|

 

1.5.相當一部分癌症有警示症狀,只要保持警惕,及時就診 ,就可以早期發現 ,你認爲下列那些症狀應該及時去醫院檢查?(可多選)

     1.腫塊、疼痛            |___|

     2.不明原因的出血        |___|

     3.不明原因的上腹不適        |___|

     4.大便習慣改變或功能障礙     |___|

     5.其它(請註明):______________|___|

1.6.你知道“有效的預防措施至少可以減少1/3的癌症”嗎?               |___|

     1.不知道

     2.聽了宣傳後才知道

     3.本來就知道

1.7.你知道“早期發現、早期診斷、早期治療可根治約1/3的癌症”嗎?              |___|

     1.不知道

     2.聽了宣傳後才知道

     3.本來就知道

1.8.你能接受的健康體檢的頻率是         |___|

     1. 每年一次   2. 2年一次

     3.3年一次     44年一次

1.9 如果你自己花錢進行健康體檢,你能承受的最高費用是多少 ?_____________



第二部分(鼻咽癌防治知識)


2.1.你認爲鼻咽癌能治好嗎?     |___|

     1.不能        2.不太瞭解

     3.     4.早期能治好

2.2. 你知道鼻咽癌的早期階段嗎?    |___|

    1.不知道

    2.聽了宣傳後才知道

    3.本來就知道

2.3.你知道早期鼻咽癌治療後能活多少年 ?|___|

    1.一年左右

    2.五年左右

    3.大於十年

    4.不知道

2.4.下列哪些方法可以早期發現鼻咽癌 ?(可多選)

     1.EB病毒抗體檢查            |___|

     2.鼻咽鏡檢查                |___|

     3.不知道                    |___|

     4.其它方法:______________  |___|

2.5.你認爲不參加普查主要是因爲(可多選)

     1.不認識檢查的好處               |___|

     2.害怕抽血                       |___|

     3.查出病後有心理負擔             |___|

     4.沒有症狀,所以不願檢查          |___|

     5.查出鼻咽癌也治不好,不如不查    |___|

     6.害怕上當受騙                   |___|

     7.丈夫不允許                     |___|

     8.其它:_____________________     |___|

2.6.下列哪些方法可以治療早期鼻咽癌 ?(多選)

     1.放射治療(烤電)               |___|

     2.化療(藥物治療)               |___| 

     3.手術治療                       |___|

     4.不知道                         |___|

     6.其他: _________________        |___|

2.7.改善居室空氣和住房環境能預防鼻咽癌|___|

     1.          2.不能        3.不知道

2.8. 兒時經常吃鹹魚或鹹魚汁拌飯會增加鼻咽癌患病風險嗎?                          |___|

     1.          2.不會        3.不知道_

2.9.經常吸菸易得鼻咽癌嗎 ?              |___|

     1.          2.不能        3.不知道

2.10. 你知道早期鼻咽癌有什麼症狀嗎?     |___|

     1.涕血

     2.頭疼

     3.耳鳴

     4.頸淋巴結腫大

     5.不知道

2.11.你知道親屬中有患鼻咽癌的人應多做篩查嗎?                                 |___|

     1.知道             2.不知道

調查者姓名:_________________


附件2-3

“鼻咽癌早診早治基地項目”----臨牀檢查表

調查對象ID:|__|__|__|__|__|   姓名________________性別 |__| 年齡|__|__|職業|__|__|文化|__|__|

單位:________________地址:__________電話______________ 手機___________________

調查日期: |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|


1.臨牀表現

1.1 頭痛:                 0=1=     |__|

1.2 頸部腫塊:             0= 1=     |__|

1.3抽吸性血痰:           0=1=     |__|

1.4耳鳴                 0=1=     |__|

1.5鼻塞                 0=1=     |__|

1.6 複視:                 0=1=     |__|

1.7面麻:                 0=1=     |__|

1.8其它請註明:     ________________     |__|

2.家族遺傳史                             

2.1 0=                                 |__|

2.2 1=                                  |__|

1=父母 ;2=兄弟姐妹;3=子女   ;4=其他________

3. 頸部檢查情況

3.1 進行頸部檢查的醫生編號:           |__|__|

3.2 頸部腫塊: 0=陰性 1=陽性 3=可疑        |__|

3.3腫塊大小:1=<4cm 2=4-7cm 3=>7cm        |__|

3.4腫塊數量:1=單個 2=多個3=多個融合    |__|

3.5部位11=左側 2=右側 3=兩側          |__|

3.6部位21=上頸 2=下頸3=鎖骨上窩     |__|

4.血清學檢查情況:    

4.1 EB病毒VCA/IgA1:________

4.2 EB病毒EA/IgA1:_________

4.3 EB病毒EA/IgG1:_________

5.間接鼻咽鏡檢查

5.1進行鼻咽檢查的醫生編號:             |__|__|

5.2鼻咽鏡診斷結果:                        |__|

0=正常1=潰瘍 2=結節 3=菜花樣 4=浸潤癌  5=其它

5.3病變部位:                             |__|

0=頂壁 1=頂後璧 3=右側壁 4=左側壁 5=前壁 6=超腔 7=其他

範圍:

6.纖維鼻咽鏡檢查

6.1醫生編號:                          |__|__|

6.2檢查結果:                           |__|

  0=正常 1=炎症 3=腫瘤4=可疑

在下圖中記錄觀察到的在鼻咽最嚴重的異常病變:


                          

7.鼻咽活檢

  是否進行直接活檢:  1=    0=           |__|

8.病理診斷

8.1進行病理診斷的醫生編號:             |__|__|                                    

8.2 病理結果:                             |__|

0=陰性  1=輕度異型增生化生

2=中度異型增生化生

3=重度異型增生化生  4=原位癌

5=角化鱗狀細胞癌 6=分化型非角化性癌

7=未分化型非角化癌 8=腺癌

9=其它,請註明:

9.退出檢查原因_____________________________

退出檢查日期__|__||__|__||__|__||__|__|


附件2-4      鼻咽癌早診早治項目”____________________醫院鼻咽癌診治情況基線調查表

  

              

臨牀分期

              

組織病理1

影像學

臨牀推斷

I

II

III

常規治療

輔助治療

角化

非角化

腺癌

不明

放療

化療

中醫藥

其他

年合計

1季度

2季度

3季度

4季度

年合計

1季度

2季度

3季度

4季度

      年合計

1季度

2季度

3季度

4季度

總計

平均

注:1病理診斷包括外科手術切除大標本和陰道鏡活檢組織。


附件2-5:      

中國和世界標準人口構成表

年齡組(歲)

世界標準人口構成*

中國1982年人口構成

 

0-

2.40

2.07

1-

9.60

7.36

5-

10.00

11.03

10-

9.00

13.13

15-

9.00

12.49

20-

8.00

7.41

25-

8.00

9.22

30-

6.00

7.27

35-

6.00

5.40

40-

6.00

4.82

45-

6.00

4.72

50-

5.00

4.07

55-

4.00

3.38

60-

4.00

2.73

65-

3.00

2.12

70-

2.00

1.43

75-

1.00

0.86

80-

0.50

0.37

85-

0.50

0.12

合計

100.00

100.00

 

             *繫世界衛生組織1985年公佈的世界人口年齡構成

相關文檔:

文件附件: